JALUR AFIRMASI

Kop Kelurahan

SURAT PERNYATAAN

TANGGUNG JAWAB MUTLAK PEJABAT KELURAHAN/KECAMATAN

Nomor:

 

 

 

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Lengkap           : …………………………………………..

Jabatan                       : …………………………………………..

Alamat Kantor             : …………………………………………..

No.HP/email                : …………………………………………..

 

MENYATAKAN

 

1. Bahwa seluruh data/informasi yang diberikan tentang keterangan miskin/yatim/yatim piatu untuk dokumen-dokumen persyaratan PPDB ini adalah benar.
2. Apabila di kemudian hari terbukti pernyataan saya tersebut tidak benar, maka saya bersedia dikenakan sanksi/hukuman sesuai ketentuan perundang-undangan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini, saya buat dalam keadaan sadar, tanpa paksaan dan dibuat dengan sebenarnya.

 

Cibungbulang, ........................... 2023

          Yang membuat pernyataan

 

Bermaterai 10.000

            ……………………………….

 

 

 

 

 

 

 

 

 

JALUR KOLEKTIF SEKOLAH

Kop Sekolah

SURAT PERNYATAAN

TANGGUNG JAWAB MUTLAK KEPALA SEKOLAH

Nomor:......................

 

 

Yang bertanda tangan di bawah ini :

 

Nama Lengkap                       : ……………………………………..

Nama Sekolah                        : ……………………………………..

Jabatan                                   : ……………………………………..

Alamat Sekolah                       : ……………………………………..

Jabatan                       : Kepala Sekolah

No.HP/email                : ……………………………………..

 

MENYATAKAN

 

1. Bahwa seluruh data/informasi calon peserta didik dari sekolah kami sebagai dokumen- dokumen persyaratan PPDB yang kami keluarkan/terbitkan dan ditandatangani Kepala Satuan Pendidikan adalah benar.
2.  Apabila di kemuidian hari terbukti pernyataan saya tersebut tidak benar, maka saya bersedia dikenakan sanksi/hukuman menurut ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar, tanpa paksaan, dan dibuat dengan sebenar-benarnya.

 

Cibungbulang, ........................... 2023

          Yang membuat pernyataan

 

Bermaterai 10.000

……………………………….

 

JALUR PRESTASI LOMBA AKADEMIK DAN NON AKADEMIK

                                                                           KOP LEMBAGA

ORGANISASI/LEMBAGA

SURAT PERNYATAAN

TANGGUNG JAWAB MUTLAK PEJABAT ORGANISASI / INSTANSI

 

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Lengkap                                   : ……………………………………….

Jabatan                                               : ……………………………………….

Organisasi/Instansi                             : ……………………………………….

Alamat Kantor                                     : ……………………………………….

No.HP/ Email                                      : ……………………………………….

 

MENYATAKAN

 

1. Bahwa seluruh data/informasi yang diberikan tentang keterangan prestasi atas nama asal Sekolah....................................adalah benar.
2. Surat ini diajukan sebagai bahan pertimbangan Panitia PPDB untuk seleksi Peserta Didik Baru sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

 

Demikian surat pernyataan ini, saya buat dalam keadaan sadar, tanpa paksaan, dan dibuat dengan sebenarnya.

 

Cibungbulang, ........................... 2023

            Yang membuat pernyataan

 

Bermaterai 10.000

               ……………………………….